اعتراض سراسری به کاهش ارزش نسبی خدمات متخصصان بیهوشی

جناب حجت‌الاسلام والمسلمین دکتر حسن روحانی

رئیس محترم جمهوری اسلامی ایران

  با سلام و احترام

به استحضار می‌رساند «کتاب کالیفرنیا» یک مدل معتبر جهانی است که حدود ۴۰ سال قبل در شهر «کالیفرنیا» در ایالات متحده اجرا شد و از سال ۱۳۶۴ برای تعیین دستمزد و حق‌الزحمه گروه‌های مختلف ارائه‌دهنده خدمات سلامت به ویژه پزشکان در ایران نیز مبنا قرار گرفت.

با پیشرفت‌های پزشکی و ورود فناوری‌های جدید در این عرصه، خدمات درمانی‌ای به مردم ارایه شد که به‌دلیل قدیمی‌بودن «کتاب کالیفرنیا»، ارزش خدمات جدید در آن کتاب مشخص نشده بود. این مساله باعث می‌شد، حدود ۱۷۰۰ خدمت درمانی از سوی پزشکان به ‌دلیل مشخص ‌نبودن ارزش واقعی آنان در کتاب مرجع، با دریافت‌های سلیقه‌ای انجام شود. همچنین مشخص‌نبودن تعرفه‌های این خدمات جدید (مانند گفتاردرمانی، کاردرمانی، شنوایی‌سنجی و...) وضعیت درآمدی پزشکان در این رشته‌‌ها را نامشخص می‌کرد و همین مساله باعث می‌شد دانشجویان، اقبالی برای ورود به این رشته‌ها نشان ندهند.

بر همین اساس وزارت بهداشت در سال‌های ۱۳۸۴ و ۱۳۸۸ تلاش‌هایی برای جایگزین‌کردن «کتاب کالیفرنیا» با کتاب‌های مرجع جدید دیگر انجام داد. یکی از این تلاش‌ها در سال ۱۳۸۴ بود که مسوولان وقت سعی داشتند کتب تعرفه‌گذاری سال ۲۰۰۳ آمریکا را جایگزین «کتاب کالیفرنیا» کنند، اما سازمان‌های بیمه‌گر با وزارت بهداشت همکاری نکردند و این جایگزینی را زمینه‌ساز تحمیل هزینه‌های زیادی به سازمان‌های بیمه‌گر دانستند و این طرح شکست خورد. پس از آن در سال ۱۳۸۸ نیز مطالعاتی در این رابطه صورت گرفت که بازهم به‌دلیل عدم‌همکاری سازمان‌های بیمه‌گر به شکست محکوم شد.

خوشبختانه در سال ۱۳۹۲، با عنایت به تصمیم دولت محترم تدبیر و امید مبنی بر اولویت یافتن خدمات سلامت در برنامه‌های دولت جدید، و هم چنین تقارن آن با ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت توسط مقام معظم رهبری فرصت تازه‌ای برای اجرای قانون و پاسخ به خواسته دیرینه جامعه پزشکی فراهم شد. با این وجود و بنا به دلایل نامشخصی به جای آن‌که رفرنس‌های جدید تعرفه‌گذاری در قطب‌های اصلی پزشکی جهان به عنوان دستورالعمل جدید ارزش‌گذاری نظام سلامت در ایران ترجمه و ابلاغ شود، با اعمال فشار بیمه‌ها و به بهانه بومی‌سازی تعرفه‌ها سرانجام طرح اصلاح ارزش‌های نسبی با حمایت دکتر هاشمی وزیر بهداشت و همچنین دکتر ربیعی وزیر تعاون کار و رفاه اجتماعی و دیگر اعضای شورای عالی بیمه در دستور کار قرار گرفت تا در نهایت بسته جدیدی تحت عنوان «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» در سال ۱۳۹۳ برای اعمال به بیمه‌ها و سایر مجریان مربوط ابلاغ شود.

در آن زمان طراحان این بسته اذعان کردند «در این کتاب ضمن بهره‌گیری از کتاب اصلی ارزش نسبی خدمات نگاه جدی به بومی‌سازی ارزش‌گذاری مذکور شده است»، آنها البته مدعی‌ بودند «این مهم با مطالعه دوساله وزارت بهداشت، انجمن‌های علمی تخصصی، سازمان نظام پزشکی و سازمان‌های بیمه‌گر پایه محقق گردیده است».  نویسندگان «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» هرچند با اعتراف به اینکه «ممکن است در راستای تدوین کتاب و بومی‌سازی آن مشکلاتی وجود داشته باشد» وعده داده بودند «با صبر و درایت جامعه پزشکی و اهتمام دست‌اندرکاران در زمان پیش‌بینی شده آن مشکلات رفع خواهد شد».

ذکر این نکته ضروری است که علیرغم تبلیغات صورت گرفته در مورد «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» هرچند ویرایش نخست این کتاب اندکی از اختلاف فاحش و غیرمنطقی درآمدها میان رشته‌های مختلف پزشکی کم کرد اما تنها کمتر از دو سال بعد در ویرایش دوم  «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» در سال ۹۵ ، با اعمال فشارهای صورت گرفته تغییرات و به اصطلاح بومی‌سازی تعرفه‌ها روندی معکوس به خود گرفت و نه تنها حرکت در راستای کاهش اختلاف و بی‌عدالتی میان رشته‌ای متوقف شد که درآمد برخی متخصصان را بیش از گذشته افزایش داد اما از درآمد کم سایر رشته‌ها از جمله بیهوشی کم کرد و در نتیجه بی‌عدالتی بین رشته‌ای پررنگ تر شد. با این وجود متخصصان بیهوشی با اعتماد به مسؤولان ذیربط که وعده اصلاح نظام تعرفه‌گذاری در ویرایش‌های بعدی این کتاب را می‌دادند علیرغم اشکالات موجود به همکاری با مسؤولان ادامه دادند. از اواخر سال ۹۵ و با مطرح شدن احتمال انتشار ویرایش سوم از «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» و با توجه به بار مالی بسیار بالای طرح تحول نظام سلامت، شایعاتی مبنی بر کاهش تعرفه‌های پزشکی نیز انتشار یافت اما با توجه به در پیش بودن انتخابات ریاست جمهوری در آن زمان، مسؤولان ستاد انتخاباتی حضرتعالی در بخش سلامت طی بیانیه‌ای وعده دادند تعرفه‌های پزشکی کاهش نخواهد یافت.

انتشار ویرایش سوم از «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» در ایام پس از انتخابات اما نشان داد در حالی‌که تعرفه اکثر رشته‌های پزشکی با افزایش چند درصدی در سال ۹۶ همراه بوده در مقابل تعرفه بیهوشی اغلب اعمال جراحی با کاهش بیش از ۴۰ درصدی مواجه شده است. همچنین در این ویرایش، پایه برخی از خدمات بیهوشی در حالیکه بعضا از نظر نیاز به خدمات بیهوشی در بالاترین تراز قرار دارند «صفر» در نظر گرفته شده است؛ به عبارت ساده از نظر قانونگذار و تعیین کننده ارزش نسبی خدمات، برخی از جراحی‌ها اگر با خواست بیمار و با مصلحت پزشک معالج نیاز به بیهوشی داشته باشد، ارزش پایه آن هیچ است و پذیرش خطر و مسوولیت جان بیمار طی بیهوشی و پس از آن در اتاق بهبودی، به قدر یک ویزیت ساده پزشک عمومی در مطب هم ارزش ندارد! یا در همین کتاب ارزش بیهوش کردن و به هوش آوردن نوزاد مبتلا به سین داکتیلی (چسبندگی انگشتان به یکدیگر) به منظور اصلاح این نقص مادرزادی از ویزیت ساده بدو تولد وی کم ارزش‌تر تعریف شده است؛ در حالیکه هر پزشکی بر دشواری های بیهوشی در نوزاد آن هم با ناهنجاری هایی اینچنینی که معمولا با ناهنجاری های مادرزادی دیگر نیز همراه است، واقف و آگاه است! به عنوان مثالی دیگر ارزش بیهوشی پارگی شاهرگ آئورت معادل ۵ کا در نظر گرفته شده و این در حالی است که در همین کتاب یک ساعت زالودرمانی در مطب معادل ۴ کا ارزش‌گذاری شده است.  

به دنبال این وضعیت، نمایندگان متخصصان بیهوشی کشور در چند ماه گذشته دیدارها، مذاکرات و جلسات متعدد و مفصلی را با مسؤولان دستگاه‌های مختلف از جمله مجلس شورای اسلامی، وزارت بهداشت، وزارت رفاه، سازمان تامین اجتماعی و برگزار کرده‌اند تا مگر مانع از ابلاغ نهایی ویرایش سوم از «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» شوند اما، تصویب و ابلاغ کتاب تعرفه‌ها در جلسه ۸ شهریور ۹۶ هیأت وزیران، آب سردی بود بر پیکر رشته بیهوشی که موج بسیار بزرگی از ناامیدی، اضطراب و خشم را در میان متخصصان و دستیاران این رشته ایجاد کرده است.

در همین زمینه، متخصصان و دستیاران رشته تخصصی «بیهوشی، مراقبت‌های ویژه و درد»، موارد زیر را به استحضار می‌رسانند:

۱- در تعریف رشته بیهوشی گفته می‌شود که متخصص بیهوشی در واقع نماینده چند متخصص دیگر مانند قلب، ریه، ، کلیه، اعصاب، غدد، گوارش و ... در اداره حیات بیماران در هنگام جراحی است و تمام مسؤولیت‌های این تخصص‌ها را  به صورت همزمان بر عهده دارد. به همین دلیل  متخصصان بیهوشی باید از آمادگی و مهارت بسیار بالای علمی و بالینی برخوردار باشند چرا که هرگونه اشتباه و مشکلی در هر کدام از این قسمت‌ها می تواند عوارض سنگینی را برای بیمار به دنبال داشته باشد و این در حالی است که برای تصمیم گیری و مداخله صحیح در این موارد نیز فرصت بسیار کوتاهی و گاه در حد چند ثانیه در اختیار متخصص بیهوشی قرار دارد و ناگفته پیداست که این امر تا چه اندازه موجب افزایش استرس و بار روانی موجود در رشته بیهوشی می‌شود.

۲- متأسفانه به غلط عموم مردم بر این باورند که متخصصان «بیهوشی، مراقبت‌های ویژه و درد» تنها به بیهوشی دادن به بیماران نیازمند جراحی مشغولند در حالی که دانش بسیار بالای این متخصصان در احیای بیماران، نجات بیماران ترومایی و بیماران بستری درآی‌سی‌یو که جزء پراسترس‌ترین زمینه‌های فعالیت پزشکان است از دید مردم پنهان مانده است. جالب اینجاست که اغلب خدمات متخصصان بیهوشی در زمینه احیای بیماران به شدت بدحال و ترومایی در نظام ارزش‌گذاری خدمات سلامت یا به حساب نیامده و یا دارای ارزش مادی بسیار کمی است.

۳- به دلیل ماهیت اورژانسی اقدامات متخصصان بیهوشی، این متخصصان همواره در خط اول مداوای بیماران ترومایی و بدحال هستند و در بلایای طبیعی مانند زلزله، سیل، آتش‌سوزی‌ها و تصادف‌ها پیش از هر پزشک دیگری باید بر بالین بیماران حاضر شوند. به علاوه متخصصان دیگر رشته‌های طب نیز هنگام وجود مسائل و مشکلات شدید و بحرانی برای بیمارانشان از متخصصان بیهوشی کمک می‌طلبند. لذا توانایی بسیار بالای متخصصان بیهوشی در رسیدگی و نجات بیماران با شرایط بحرانی موجب شده است که آنها علاوه بر استرس و تنش‌های مخصوص به کار خودشان در استرس موجود در سایر رشته‌های بالینی نیز شریک باشند. همه این عوامل دست به دست هم داده تا به اذعان اغلب رفرنس‌های معتبر پزشکی، رشته بیهوشی یکی از پراسترس‌ترین مشاغل نه تنها در حیطه طب که در میان کل شغل‌های جهان باشد.

۴- متخصصان بیهوشی از داشتن مطب محروم هستند و خدمات آنها شامل خدمات اتاق عمل و بخش‌های اورژانس و مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌ها است و به عبارت دیگر متخصصان بیهوشی از نظر شغلی به بیمارستان‌ها وابسته‌اند و تنها منبع درآمدشان از محل کارانه پرداختی بیمارستان‌ها است و با اشتغال تمام وقت در بیمارستانها از سایر درآمدها محروم هستند؛ ناگفته پیداست که این موضوع تا چه اندازه متخصصان بیهوشی را آسیب‌پذیر می‌کند به ویژه در زمان حاضر که دولت و بیمه‌ها با مشکلات شدید مالی دست به گریبان هستند و پرداخت حقوق و کارانه پزشکان ماهها و گاه تا یک سال به تعویق می‌افتد. همچنین از آنجا که هیچ‌گونه ارتباط مالی مستقیمی میان متخصصان بیهوشی و بیماران وجود ندارد پدیده‌‌هایی مانند زیرمیزی نیز خود به خود در این رشته منتفی است و به جرأت می‌توان گفت این متخصصان از یکی از پاک‌ترین درآمدها در میان گروه‌های مختلف پزشکی برخوردارند.

۵- از طرف دیگر بیمارستان‌ها نیز به شدت به متخصصان بیهوشی وابسته‌اند و به جرأت می‌توان گفت در میان تمامی رشته‌های تخصصی طب، متخصصان بیهوشی و مراقبت‌های ویژه به دلیل ماهیت خاص این رشته، رکورددار بیشترین زمان حضور در بیمارستان‌ها هستند. به عبارت دیگر هیچ بیمارستانی نمی‌تواند حتی یک ساعت و حتی در روزهای تعطیل، اعیاد ملی و مذهبی یا تعطیلی به هر علت دیگری مثل بارش برف سنگین و آلودگی هوا و ... بدون متخصص بیهوشی باشد.

۶- بررسی پرونده‌های محاکم پزشکی نشان می‌دهد پس از متخصصان زنان و زایمان و جراحی عمومی، متخصصان بیهوشی در رتبه سوم تعداد شکایت‌های پزشکی قرار دارند و این خود نشان‌دهنده حساسیت بالای این رشته است و این در حالی است که مقایسه ارزش‌گذاری صورت گرفته برای خدمات متخصصان بیهوشی و جراحان محترم حاکی از اختلاف بیش از ده برابری میان این دو قشر است. 

   ۷- اگر قرار است از بار مالی طرح تحول نظام سلامت کاسته شود و عدالت بین رشته‌ای به مثابه یک راهبرد علمی و عقلی مورد توجه باشد منطقی است که این اقدام به صورت عادلانه و در مورد همه رشته‌های پزشکی اعمال شود و نه فقط در مورد چند رشته و به صورت ویژه رشته بیهوشی. به راستی چه عدالتی است که برای کاهش هزینه‌های یک طرح که بیش از ۸۰ درصد بودجه آن در بخش دارو و تجهیزات صرف می‌شود، درآمد گروهی برای کاهش مورد هدف قرار گیرد که کمتر از ۳ درصد پرداختی در بخش کارکنان را به خود اختصاص می‌دهد؟

  ۸- همه شواهد نشان از آن دارد که گروهی با دامن زدن به این باور نادرست و غیر منطقی که “پس از اجرای طرح تحول سلامت و نظام نوین پرداخت میانگین درآمد متخصصان بیهوشی خارج از عرف و قاعده زیاد شده است” و بدون توجه به آمارها و بی‌آنکه با دو نهاد «انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران» و «شورای بورد تخصصی بیهوشی» شور و مشورتی صورت گیرد چنین تصمیمی گرفته‌اند. همچنین نهادهای فوق هیچ دلیل کارشناسی برای کاهش تعرفه‌های بیهوشی ارائه ننموده‌اند و این سوال همچنان در ذهن جامعه بیهوشی مطرح است که کدام نهاد کارشناسی متولی این تغییرات جانبدارانه بوده است و آیا تصمیمات مربوط به رشته‌هایی مانند جراحی، چشم پزشکی و قلب و ... نیز در پشت درهای بسته و بدون مشورت از جامعه متخصصان چشم و قلب انجام می‌گیرد؟

۹- متأسفانه آنچه که بیش از هرچیز سبب سرخوردگی و ناامیدی متخصصان و دستیاران بیهوشی شده است، نه مسائل مالی که پیامی است که با انتشار ویرایش سوم از «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت» به جامعه متخصصان و دستیاران بیهوشی منتقل شده و آن چیزی نیست جز اینکه مسؤولان عالی‌رتبه، سیاستگذاران و تصمیم‌گیران نظام سلامت یا شناختی از رشته «بیهوشی،مراقبت‌های ویژه و درد» و اهمیت آن در حفظ جان بیماران ندارند یا ارزشی برای آن و به تبع آن جان انسان‌ها قائل نیستند.

۱۰- بعد از گذشت چند سال هنوز معلوم نیست چرا وزارت بهداشت با ارائه کتاب مرجع Current Procedural Terminology (CPT)  بدون دستکاری و کم و کاست مخالفت می‌کند و مبانی و پایه‌های این بومی‌سازی کاملا غیر شفاف چیست. این درحالی است که اغلب انجمن‌های تخصصی به صورت همسو با ارائه کتاب مرجع CPT بدون دخل و تصرف جانبدارانه حمایت می‌کنند.

با توجه به موارد مذکور، متخصصان و دستیاران رشته تخصصی «بیهوشی، مراقبت‌های ویژه و درد»، ضمن اعلام همراهی کامل با تصمیمات دو نهاد «انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران» و «شورای بورد تخصصی بیهوشی» و هشدار نسبت به عواقب کوتاه و بلندمدت پافشاری وزارت بهداشت، وزارت رفاه و شورای عالی بیمه بر مصوبه ناعادلانه خود و بی‌توجهی به رایزنی‌های صورت گرفته با نمایندگان ارشد انجمن بیهوشی و مراقبت‌های ویژه ایران از جنابعالی درخواست می‌کنند با دخالت فوری در این موضوع و اخذ تصمیمی مدبرانه، اقدامات لازم را در جهت تحقق خواسته‌های زیر مبذول فرمایید:

  ۱- توقف موقت تصویب‌نامه شماره ۷۰۳۵۸/ت۵۴۲۴۰ه مورخه ۹۶.۶.۹ هیأت وزیران و افزايش آن به ميزان افزايش ساير رشته هاي تخصصي

۲- دستور بازبینی این ابلاغیه و رفع موارد تبعیض‌آمیز و ناعادلانه مندرج در آن با مبنا قرار دادن بدون دخل و تصرف کتاب Current Procedural Terminology ویرایش سال۲۰۱۷

۳- به رسمیت شناختن رشته تخصصی «بیهوشی، مراقبت‌های ویژه و درد»، به عنوان یک رشته بالینی از سوی سازمان‌‌های بیمه‌گر

۴- کاهش منطقی ظرفیت دستیاری رشته بیهوشی  از سوی وزارت بهداشت

  همچنین با توجه به موج وسیع بی‌انگیزگی و ناامیدی که پس از ابلاغ ویرایش سوم از «کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت»   دستیاران رشته بیهوشی را فرا گرفته است، به پیوست نامه تقاضای انصراف و یا تغییر رشته برخی از دستیاران بیهوشی دانشگاه‌های مختلف کشور حضور جنابعالی ایفاد می‌گردد.

  با تشکر

متخصصان و دستیاران بیهوشی دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور    

رونوشت: - دفتر مقام معظم رهبری - جناب آقای دکتر علی لاریجانی، رئیس محترم مجلس شورای اسلامی - حضرت آیت‌الله آملی لاریجانی، رئیس محترم قوه قضائیه - جناب آقای مهندس جهانگیری، معاون اول محترم رئیس‌جمهور - جناب آقای دکتر نوبخت، معاون رئیس‌جمهور و رئیس محترم سازمان برنامه و بودجه کشور - جناب حجت‌الاسلام والمسلمین بهرامی، رئیس محترم دیوان عدالت اداری - جناب آقای دکتر واعظی، رئیس محترم دفتر رئیس‌جمهور - جناب آقای دکتر قاضی‌زاده هاشمی، وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - جناب آقای دکتر ربیعی، وزیر محترم کار، رفاه و تأمین اجتماعی - جناب آقای دکتر کرباسیان، وزیر محترم امور اقتصادی و دارایی - جناب آقای دکتر فتاح، رئیس محترم کمیته امداد امام خمینی (ره) - جناب آقای دکتر علی نوبخت، رئیس محترم کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی - جناب آقای دکتر عبدالرضا عزیزی، رئیس محترم کمیسیون اجتماعی مجلس شورای اسلامی - جناب آقای داوود محمدی، رئیس محترم کمیسیون اصل ۹۰ مجلس شورای اسلامی - جناب آقای دکتر فاضل، رئیس محترم سازمان نظام پزشکی - جناب آقای دکتر نوربخش، رئیس محترم سازمان تأمین اجتماعی - جناب آقای دکتر نمکی، معاون محترم توسعه اموراجتماعی و عمومی سازمان برنامه و بودجه کشور - جناب آقای دکتر حریرچی، قائم مقام محترم وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - جناب آقای دکتر قاسم جان بابایی، معاون محترم درمان وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - جناب آقای دکتر باقر لاریجانی، معاون محترم آموزشی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - جناب آقای دکتر احمد میدری، معاون محترم رفاه اجتماعی وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی - جناب آقای موهبتی، مدیرعامل محترم سازمان بیمه سلامت ایرانیان - جناب آقای دکتر غفاری، مدیرعامل محترم سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح - جناب آقای دکتر حسین کشاورز، مشاور محترم وزیر و مدیرکل حوزه وزارتی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - جناب آقای دکتر سید سجاد رضوی، مدیرکل محترم دفتر بازرسی و ارزیابی عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - جناب آقای دکتر علی ماهر، معاون محترم امور فنی و برنامه ریزی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - جناب آقای دکتر حسینی، رئیس محترم دفتر امور سلامت سازمان برنامه و بودجه کشور - جناب آقای دکتر پوراصغری، رئیس محترم دفتر امور رفاه اجتماعی سازمان برنامه و بودجه کشور - جناب آقای دکتر احمد توکلی، رئیس محترم سازمان مردم‌نهاد دیده‌بان شفافیت و عدالت - اعضای محترم کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی (آقایان دکتر محسن علیجانی زمانی، همایون یوسفی، بشیر خالقی، بهروز بنیادی، ابوالفضل سروش، حسینعلی شهریاری، مسعود پزشکیان، احمد همتی، محمد نعیم امینی‌فرد، یعقوب شیویاری، سیامک مره‌صدق، محمدحسین قربانی، اکبر رنجبرزاده، منوچهر جمالی سوسفی، اصغر سلیمی، حیدر علی عابدی، عباسعلی پوربافرانی، امیرحسین قاضی‌زاده هاشمی، اکبر ترکی، احمد حمزه‌ و سیدمرتضی خاتمی)

مصطفی شفیعی    تماس با مؤلف دادخواست